Американский Центр по контролю заболеваемости (CDC) рассказал о первом за более чем 30 лет случае столбняка в штате Орегон. В 2017 году шестилетний мальчик из антипрививочной семьи заболел через шесть дней после того, как поранил лоб, играя на ферме. Его лечение в стационаре (в том числе включавшее вакцинацию) заняло 57 дней и стоило более 800000 долларов. Повторную вакцинацию родители делать отказались. В отличие от большинства редких новостей о столбняке, это сообщение изобилует данными, которые «цепляют» сразу несколько мифов о болезни. Можно ли вылечиться от столбняка и почему нужна прививка после появления его симптомов? Редакция N + 1 решила ответить на эти вопросы.

Столбняк — коварная, полузабытая, неистребимая и необычная болезнь. Благодаря десятилетиям успешной вакцинопрофилактики мы очень редко слышим о столбняке. Это что-то очень страшное, но вроде бы из другой жизни. Разбив молотком палец в кровь, мы обычно не задумываемся, защитит ли нас от столбняка последняя школьная прививка, сделанная 10 лет назад. Давайте разберемся, насколько серьезна проблема этого инфекционного заболевания.

Столбняк жив

В 2015 году, согласно оценкам, около 209000 человек заболели и более 56000 заболевших умерли от столбняка. Бремя болезни распределено неравномерно: подавляющее количество случаев заболевания и смерти приходится на Африку к югу от Сахары, Южную и Юго-Восточную Азию.

В России с 2002 по 2012 год столбняком заболели 213 человек (8-35 в год), 70 случаев — с летальным исходом. Согласно Росстату, в 2014 году от него умерли четыре жителя страны, в 2017-м — два.

Симптомы столбняка страшны и узнаваемы. Казалось бы, каждый случай должен регистрироваться и попадать в статистику. Но эпидемиологи считают, что в мире учитывается лишь около 10 процентов реальной заболеваемости, даже в США CDC знает примерно о половине случаев. То есть о масштабе проблемы мы знаем приблизительно.

Глобальная заболеваемость столбняком (голубые столбцы) и охват вакцинации АКДС по совокупным национальным оценкам (синий график) и оценкам ВОЗ (красный график), 1980-2017 ВОЗ

Без лечения столбняк приводит к смерти почти всегда. Современная терапия снижает летальность до 15-20 процентов, но в развивающихся странах этот показатель может переваливать за 50 процентов. По данным, приведенным выше, можно подсчитать, что в России в указанные годы умирал каждый третий заболевший.

Неонатальный столбняк (19937 смертей в 2015 году) элиминирован в десятках стран, включая Россию.

Течение столбняка

Клиника столбняка

Инкубационный период 3–21 дня (в среднем 8 дней).

Ранние признаки: боль в ране, спазм жевательных мышц (тризм), нарушение глотания (дисфагия), ригидность мышц шеи.

Основные симптомы: Ригидность мышц и спазмы распространяются нисходяще от жевательных к мышцам конечностей. Спазмы нарастают постепенно, могут приводить к остановке дыхания, переломам костей, вывихам, рабдомиолизу. Спазм гортани может вызвать асфиксию. Повышенная чувствительность к звуку и свету.

Опистотонус — характерная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы, вытягиванием ног и сгибанием рук.

Сардоническая улыбка (risus sardonicus) — судорожное сокращение мимических мышц с оттягиванием углов рта вниз и назад. Брови и крылья носа приподняты.

Другие симптомы: лихорадка, потливость, повышенное артериальное давление, тахикардия.

Основные причины смерти — асфиксия, остановка сердца.

Формы столбняка

• Генерализованный столбняк, наиболее распространенная форма.
• Локализованный столбняк развивается гораздо реже, обычно поражает конечность с зараженной раной.
• Цефалический столбняк — редкая форма, обычно связана с повреждениями головы или инфекций среднего уха. Прогноз обычно плохой.
• Неонатальный столбняк (столбняк новорожденных, пупочный). Эта генерализованная форма развивается при заражении пуповины C.tetani. Смертность достигает 70 процентов.

Несколько слов о главном герое

Столбнячная палочка (Clostridium tetani), являющаяся возбудителем столбняка, — грамположительная бактерия, анаэроб. В присутствии воздуха она образует споры, устойчивые ко многим антисептикам и кипячению. Ее вегетативная форма имеет вид палочки со жгутиками, а споры напоминают по форме теннисные ракетки.

Основной природный источник C.tetani — почва. Бактерия очень широко, хоть и неравномерно, распространена. Она «любит» питательную почву с щелочным pH и теплый климат. В то же время, в США ее споры обнаружили в 30 процентах образцов почвы, независимо от ее химического состава и климатических особенностей. Споры могут сохраняться многие годы. Иногда бактерия «отмирает», размножается и снова «замирает».

C.tetani обнаруживают в фекалиях 10-20 процентов лошадей, 25-30 процентов собак и морских свинок, а также в кишечнике овец, коров и мелких млекопитающих. У людей в разных исследованиях частота носительства столбнячной палочки в кишечнике составляла от 0 до 40 процентов.

Вегетативная форма бактерии вырабатывает два экзотоксина:

• Тетанолизин (предполагается, что он помогает бактерии «освоиться» в ране).
• Тетаноспазмин (ответственный за клинические проявления столбняка).

C.tetani принадлежит к семейству, включающему в себя образцовых производителей токсинов чудовищной силы. Ее родственниками являются возбудители ботулизма (C. Botulinum), газовой гангрены (C.Perfringens) и псевдомембранозного колита (C. Difficile). Ботулотоксин — самый мощный биологический яд, тетаноспазмин — второй по силе.

Рукотворные эпидемии

Почва — неиссякаемый источник столбнячной палочки, поэтому можно заявлять, что опасность болезни никогда не исчезнет, а прививаться от него людям придется до конца времен. Однако в мирной жизни столбняк никогда не был массовой болезнью, он не «косил» людей, подобно «испанке».

Человек не может заражаться столбняком от других людей и животных. Бактерия попадает в организм через раны и другие повреждения из почвы, прямо или опосредованно. Массовая, не спорадическая, заболеваемость связана с войнами и катастрофами.

В 1913 году Journal of the American Mediсal Assoсiation сообщил, что количество смертей от столбняка после фейерверков на День независимости сократилось со 102 случаев на 1000 повреждений до трех на 1000 благодаря использованию противостолбнячной сыворотки при повреждениях (источник). Однако тогда его применение не было рутиной в армиях, участвовавших в Первой мировой войне, что привело к огромной заболеваемости в первые месяцы боевых действий.

В немецких госпиталях с 1 августа по 31 октября 1914 года столбняк развился у 1744 из 27677 раненных солдат, летальность доходила до 100 процентов. С нормализацией поставок сыворотки этот показатель упал до одного случая на 1000 раненных. Наблюдения, сделанные врачами на той войне, дали доказательную базу для улучшения лечения столбняка.

Эвакуация раненного солдата из американского полевого госпиталя №15, около Монтрёй (Франция), 7 июля 1918 года. Буква «Т», выведенная на лбу йодом, показывает, что раненый получил инъекцию противостолбнячной сыворотки  

Перед Второй мировой войной в некоторых регионах уже практиковалась иммунизация против столбняка. Ее преимущества были наглядными. В американские госпитали в течение войны попали 2,7 миллиона человек с ранениями и повреждениями, только у 12 из них развился столбняк, пять из них умерли. В то же время, при освобождении Манилы в 1945 году 473 человека, или четыре процента из примерно 12000 пострадавших гражданских, заболели столбняком.

Столбняк. Начало

Споры столбняка попадают в организм через повреждения кожи различного характера. Особую опасность представляют колотые раны, поскольку в них проще создаются анаэробные условия. Это способствовало появлению мифа, что столбняк вызывается уколом непременно ржавым гвоздем. Опасны любые раны, загрязненные землей. Однако важно знать, что около половины травм, приводящих к столбняку, люди получают в помещении.

Заражение может происходить при укусах животных, ожогах, открытых переломах, занозах, язвах на коже, хроническом дерматите, при автомобильных катастрофах, внебольничных абортах, гангрене, карбункулах и так далее.

Далеко не каждое повреждение вызывает опасение и побуждает людей обратиться за медицинской помощью. Исследование заболеваемости столбняком во Вьетнаме показало, показало, что примерно в 20 процентах случаев ворота инфекции определить не получается: по всей видимости, болезнь может развиться даже после несущественных повреждений.

Когда в ране создаются анаэробные условия, C.tetani «оттаивает», переходит в вегетативную форму и начинает вырабатывать токсины. На этом этапе антитела могут нейтрализовать их и предотвратить болезнь. Когда тетаноспазмин связывается с нервной тканью, он становится недоступным для них.

Тетаноспазмин проникает в длинные отростки двигательных нейронов и поднимается к спинному мозгу. Это занимает 2-14 дней, в это время болезнь себя не обнаруживает. В спинном мозге токсин поражает тормозные нейроны: он расщепляет белок синаптобревин, который помогает везикулам с нейромедиаторами (ГАМК и глицином) выходить в синаптическую щель. Двигательные нейроны остаются без тормозного влияния, что приводит к спазму и ригидности мышц. Ослабляется тормозное действие на автономную нервную систему, что обусловливает, кроме прочего, повышенную чувствительность к свету и шуму.

Механизм действия столбнячного токсина: 1) связывание тетаноспазмина с альфа-мотонейроном в нервно-мышечном синапсе, его проникновение в нейрон; 2) ретроградный аксонный транспорт; 3) проникновение токсина в тормозной нейрон (обратный захват везикулы); 4) токсин не дает везикулам с тормозными медиаторами открыться в полость синапса.

Если тетаноспазмин поражает лишь нейроны, идущие только к определенным группам мышц, развивается локальная форма болезни. Генерализованный столбняк возникает, когда токсин из раны распространяется на многие нервные окончания с током лимфы и крови. Восстановление функций возможно после образования новых синапсов или прорастания новых нервных окончаний, старые «ломаются» навсегда.

Интересно, что ботулотоксин является частичным антагонистом тетаноспазмина, поэтому его пытаются применять в лечении столбняка в качестве миорелаксанта. Он действует в области окончаний двигательных нейронов, блокируя выпуск ацетилхолина и сокращение мышц.

Лечение столбняка

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения включают следующие пункты:

• Общие меры: размещение пациента в тихой затемненной палате, хирургическая обработка ран.
• Иммунотерапия: введение противостолбнячного иммуноглобулина, вакцинация.
• Противомикробные препараты.
• Контроль мышечного спазма (транквилизаторы, миорелаксанты и прочее)
• Контроль давления и сердечного ритма.
• Контроль проходимости дыхательных путей и дыхания (включая искусственную вентиляцию).
• Адекватное питание и гидратация.

Естественный иммунитет

Новорожденные получают антитела против столбняка от матери через плаценту. Этот иммунитет не стоек, но может защитить от неонатального столбняка.

В случае вакцинации женщины при беременности, у младенца в крови обнаруживаются иммуноглобулины М (IgM) против болезни. Это косвенно свидетельствует о том, что активная иммунизация распространяется на ребенка, поскольку IgM не проходят через плаценту.

Непривитый человек может болеть столбняком больше одного раза, описано много случаев повторной болезни. Помимо возможности нового заражения, ученые рассматривали версию, что столбнячная палочка может сохраняться некоторое время в рубцовой ткани, а затем выходить из нее и снова проявлять агрессию.

Иммунитет против столбняка — антитоксический, антитела вырабатываются против тетаноспазмина, а не против самой бактерии. Во время болезни иммунная система не вырабатывает достаточного количества антител, потому что количество иммуногена, токсина, слишком мало. При вакцинации используются бóльшие дозы анатоксина (обезвреженного токсина), чтобы иммунитет выработался.

Есть публикации, описывающие случаи обнаружения защитного уровня антител у людей, которые никогда не получали прививок, а порой даже не болели столбняком.

Реклама противостолбнячной сыворотки, 1940-1950-е годы. Слоган: "При столбняке не дожидайтесь появления сардонической улыбки".

Россия и столбняк

Есть основания считать, что население России хорошо защищено от столбняка. В 2012 году было проведено исследование, в котором ученые определяли уровень противостолбнячных антител у 52963 человек. Защищенность от инфекции в разных возрастных группах составила 97,6-99,4 процента, напряженность иммунитета — 89,9-93,4 процента.

Есть исключения, выпадающие из этой утешительной картины. При исследовании напряженности иммунитета у детей в организованном коллективе в Челябинской области у 37 процентов детей был обнаружен недостаточный уровень антител. В Крыму в 2013 году не защищены или условно защищены от столбняка были 11,1 процента детей и 15 процентов взрослых старше 58 лет.

Покрытие иммунизацией тремя дозами вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша по странам и годам, от насыщенного красного цвета (менее 50 процентов) до насыщенного синего (более 90 процентов); белый и серый цвета означают отсутствие данных

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, вакцинация против столбняка проводится детям в возрасте 3, 4, 5 и 6 месяцев, затем ревакцинации в 18 месяцев, 6-7 лет, 14 лет и далее каждые 10 лет.

Повторное введение вакцины требуется, поскольку со временем титр защитных антител снижается. Много данных свидетельствует и о сохранении иммунитета дольше 10 лет, поэтому ведется дискуссия об увеличении интервалов ревакцинации.

Когда бояться?

Человеку, не знающему своей истории иммунизации или уверенному, что он не прививался от столбняка более 10 лет, имеет смысл обратиться за помощью при повреждениях, способных привести к столбняку. Экстренная профилактика состоит в хирургической обработке раны, введении противостолбнячной сыворотки и вакцинации, ее рекомендуют проводить как можно раньше вплоть до двадцатого дня после возможного заражения.

Проводить лечение по поводу каждой травмы нецелесообразно и небезопасно для организма. Для проверки необходимости экстренной профилактики проводится определение титра противостолбнячных антител у пострадавшего.

Если рана сразу промыта или хорошо кровоточит, это не гарантирует от развития столбняка. А на ржавом гвозде, хоть это и миф, все равно может сидеть C.tetani, которая не страшна для большинства читающих эти строки. Понимание того, что представляет из себя столбняк, поможет не паниковать из-за мелочей и принять правильное решение в случае экстренной ситуации.

Источник: N+1